Sindrom produženog QT intervala

Шаблон:Infobox medical condition (new)-lat Sindrom produženog QT intervala ili dugi QT sindrom (akronim LQTS, od engl. reči Long QT sindrom) je retka bolest koja kod osoba sa inače zdravim srcem može biti uzrok iznenadne srčane smrti. Sklonost sinkopama i iznenadnoj smrti pripisuje se pojavi ventrikularnih aritmija, posebno ventrikularnih tahikardija tipa "torsades de pointes" nastalih u fazi kasne afterdepolarizacije. Važno je naglasiti i da je korigovani Q-T interval EKG-a duži od 0,44 sеc.

Bolest može biti je nasledna (urođena) ili stečena (uglavnom kao rezultat neželjene reakcije na lek). Najpoznatiji urođeni sindromi dugog QT intervala su Romano-Wardov sindrom ili autosomno dominantni oblik (sinonim: sindrom pseudohipokalemije) i Jervell i Lange-Nielsen sindrom (autosomno recesivni oblik).

Kliničku sliku sindroma produženog QT intervala karakteriđe lupanje srca (tahikardija ), često u obliku torsades de pointes tahikardije opasne po život. Ove aritmije mogu dovesti do vrtoglavice, naglog gubitka svesti (sinkope) i srčanog zastoja zbog ventrikularne fibrilacije. I tahikardija i sinkopa javljaju se tokom fizičkog napora ili u stresnim situacijama.

U simptomatskih bolesnika prognoza je loša bez adekvatne terapije. Danas se gotovo svim pacijentima može ponuditi adekvatna terapija.

Mnogi pacijenti sa ovim sindromom do kraja života mogu biti asimptomatski, odnosno da ne pate od bilo kakvih simptoma.

Istorija

Ovaj sindrom prvi su opisali Jervell i Lange-Nielsen 1957. godine kao udruženost:

• simptoma sinkope ili iznenadne smrti,
• produženja Q-T intervala u EKG,
• kongenitalne nervne nagluvosti,
• nasleđivanje autosomno recesivnog tipa.

Godine 1963. Romano a 1964. godine i Ward opisali su sličan sindrom u kome je sluh bio normalan a tip nasleđivanja uglavnom autosomno dominantan.

Etiopatogeneza

QT distribucija

Sindrom karakteriše jako lupanje srca

Sklonost sinkopama i iznenadnoj smrti u ovom sindromu pripisuje se pojavi ventrikularnih aritmija, posebno ventrikularnih tahikardija tipa "torsades de pointes" nastala u fazi kasne afterdepolarizacije. Važno je napomenuti da je korigovani Q-T interval EKG-a duži od 0,44 s.

Sindrom dugog QT uzrokovan je neznatnim odstupanjima u procesu prenosa električnog signala u ćelijama srčanog mišića (miokarda ). Ovo je neka vrsta odgožene repolarizacije miokarda, koja se manifestuje uglavnom kroz produženje platoa faze 2 akcionog potencijala. Tokom ovog vremena koje iznosi oko 300-400 milisekundi, ranije se često nazivalo ranjivom fazom, nepravilne postdepolarizacije mogu ponovo pokrenuti akcioni potencijal, što može izazvati dugotrajnije aritmije („ pokrenuta aktivnost").

Kod urođenih oblikaa produženog QT sindroma, produženje platoa je uzrokovana abnormalnim svojstva jonskih kanala, bilo u obliku smanjenja transporta ("gubitak funkcije" kalijum jonskih kanal u LQTS1 i LQTS2) ili povećan kapacitet transporta ("dobitak funkcije." natrijum jonskih kanala u LQTS3). [2]

Kod stečenog dugog QT sindroma, to se prvenstveno pripisuje inhibiciji brze komponente struje kalijumovih jona IKr.

Genetika

Zadnjih godina su molekularnogenetičkim istraživanjima pronađeni genski markeri: na kratkom kraku hromozoma 11 (za tip LQT!), hromozoma 7 (LQT2), 3 (LQT3) i 4, koji su odgovornim za bolest. Gen za LQT1 je KvLQT1 i odgovoran je za sindrom koji su opisali Jervell i Lange-Nielsen (JLN). Poremećaj se sastoji u usporenju izlaska kalijuma iz ćelija u fazi repolarizacije kardijalnih miocita, što produžuje trajanje akcionog potencijala i Q-T intervala. Promena gena SCN5A na kratkom kraku hromozoma 3 dovodi do LQT3 i ima efekat na natrijumove kanale.

Promena gena na drugom kraku hromozoma 7 dovodi do LQT2 sa delovanjem na kalijumove kanale.

Klasifikacija urođenih QT sindroma (status 2004) prema molekularno-genetskim kriterijumima

Sindrom	Lokacija gena	Gen	Nasleđivanje	Učestalost
LQTS1	11p15.5	KvLQT1 (KCNQ1)	dominantno	40-55%
LQTS2	7q35-36	HERG (KCNH2)	dominantno	35-45%
LQTS3	3p21-24	SCN5a (hNaV1.5)	dominantno
LQTS4	4q25-27	ANKB	dominantno	sehr selten
LQTS5	21q22.1–22.2	MinK (KCNE1)	dominantno
LQTS6	21q22.1–22.2	MiRP1 (KCNE2)	dominantno
LQTS7	21q22.1–22.2	Kir2.1 (KCNJ2)	dominantno
QTS sa prekidima	?	HERG?	?
JLN1	11p15.5	KvLQT1 (KCNQ1)	recesivno	ca. 6,3%
JLN2	21q22.1–22.2	MinK (KCNE1)	recesivno	ca. 0,7%

Pojave sindroma vezuju se za prisustvo određenog genotipa i provokativnih faktora za nastanak ventrikularne tahikardije: kod 66% pacijenata sa LQT1 — a to su napor ili emocionalni stres, a kod LQT3 u istom procentu, bradikardija u snu ili mirovanju.

Dijagnoza

Na EKG QT-interval je prikazan sivom bojom

EKG

QT vreme izmereno u milisekundama (ms) samo po sebi nije previše značajno, jer se može biti izmenjeno u zavisnosti od starosti i pola. Da bi se moglo pouzdano utvrditi abnormalno dug QT interval i da bi se mogli međusobno značajno upoređivati (različita QT vremena), potrebna je računska korekcija izmerenog QT intervala. Za tu namenu najčešće se koristi Bazettova formula:

$QTc=\frac{QT\text{-Zeit}}{\sqrt{RR\text{-Abstand}}}$,
u kojoj je QT trajanje u ms i RR intervalom u sekundama. Za brzine otkucaja srca iznad 100 u minuti, Bazettova formula korekcije dovodi do prekomerne korekcije, a za otkucaje srca ispod 60 u minuti do nedovoljne korekcije.

Zato se kod frekvencija iznad 80 u minuti, koristi se sve češće formula Fridericia, koja daje tačnije rezultate: $QTc=\frac{QT\text{-Zeit}}{\sqrt[3]{RR\text{-Abstand}}}$,
Pri čemu se QT interval takođe izražava u ms i RR interval u sekundama.

Kako je u naučne svrhe potrebna tačnija korekcija QT intervala, koja uzima u obzir i pol i starost pacijenta, za tu namenu koristi se sledeća formula:

• Za muškarce:
  $QTc\text{[ms]}=QT\text{[ms]}-(0,152\times (RR\text{[ms]}-1000))-(0,318\times (Alter\text{[a]}-60))$
• Za žene:
  $QTc\text{[ms]}=QT\text{[ms]}-(0,154\times (RR\text{[ms]}-1000))-(0,207\times (Alter\text{[a]}-60))-4,58$

Terapija

U terapiji za sindrom J-LN (LQT1) najbolje su se pokazali:

• blokatori beta adrenergičkih receptora,
• zabrana telesnih aktivnosti, posebno aktivnog sporta,
• naglo uranjanje glave u vodu.

Za pacijente sa LQT3 najpogodniji su blokator natrijumovih kanala meksiletin i zabrana telesnih aktivnosti. Ovaj oblik je ujedno i najmaligniji.

Kod HERG mutacije (LQT2) potrebno je oralno nadoknaditi kalijum.

Prognoza

Stopa smrtnosti kod ovih pacijenata je oko 1,3% godišnje. I dok oko 20% bolesnika umre godinu dana nakon pojave prve sinkope, njih preko 50% umire nakon 15 godina.

Hirurška ablacija levog ganglion stelatuma je dubiozna. Najčešće ovi pacijenti završe sa ugrađenim elektrostimulatorom srca ili pajsmejker/kardiverter/defibrilatorom (PCD).

Vidi još

• Iznenadna srčana smrt
• Torsades de pointes

Literatura

• Шаблон:Cite journal
• Jervell, Lange-Nielsen syndrome (deaf-mutism and seve heart trouble with syncopal manifestations). Шаблон:Cite journal
• Шаблон:Cite journal
• Шаблон:Cite journal
• Шаблон:Cite journal.